韩卫东 教授 浙江大学医学院附属邵逸夫医院肿瘤内科 科副主任、副主任医师、博士生导师 中国抗癌协会（CACA）肿瘤靶向治疗专业委员会委员 中国临床肿瘤学会(CSCO)结直肠癌专家委员会委员 中国临床肿瘤学会(CSCO)肝癌专家委员会委员 国家抗肿瘤药物临床应用监测青年专家委员会委员 中华医学会Journal of Bio-X Research编委 浙江省抗癌协会人工智能肿瘤诊疗专委会副主任委员 肝脏是结直肠癌（CRC）常见的转移器官，临床中约有一半的结直肠癌患者发生肝转移，初诊时即伴有肝转移的患者预计生存期为2年左右。伴有肝转移患者的治疗原则首先需要评估转移灶是否可以通过手术、射频消融、立体定向放疗等局部治疗完全清除，若肝脏治疗后可达到无疾病状态（NED），临床治疗策略中可积极给予患者靶向联合治疗；若无法达到NED状态，临床主要以系统治疗为主。 全程管理是CRC治疗的重要手段，临床医生较为关注全程管理中用药的安全性和疗效两个方面。安全性即药物剂量的探索，结合临床实践经验及东方人群对药物耐受性的基本情况分析，瑞戈非尼的用药初始剂量建议为80mg，若患者对该剂量的耐受性良好，可考虑进一步增加药物剂量以达到最佳疗效。瑞戈非尼不仅可以单药治疗，还可以联合治疗，可联合的药物类型包括免疫药物，化疗药物，放射治疗药物等。 REGONIVO研究报道的瑞戈非尼联合免疫药物PD-1单抗的结果令人惊艳。未来在瑞戈非尼联合治疗领域仍需继续探索研究，包括基于疾病特点、人群特征进一步探索筛选出对免疫治疗敏感的人群；探索新的影像学、生物标志物等能够预测联合治疗疗效的临床指标；以及联合治疗中如何将药物合理的排兵布阵使药物发挥出最大的疗效。最后，在瑞戈非尼的用药机制上可以进一步展开探索，以便于更好地管控治疗过程中出现的不良反应。 徐红玉 教授 通用医疗三六三医院 肿瘤科兼体部伽马刀科执行主任 副主任医师，医学博士，临床第六支部党支部书记 四川省抗癌协会肿瘤免疫治疗专委会常委 四川省肿瘤学会基因与细胞免疫治疗专委会常委 成都市抗癌协会多原发和不明原发肿瘤专业委员会常委 四川省生信会胸部智慧肿瘤专委会常委 四川省抗癌协会肿瘤精准医学临床转化专委会常委 四川省医师协会肿瘤分会青委会委员 四川省女医师协会乳腺疾病专委会委员 四川省女医师协会两癌筛查专委会委员 四川省医促会肿瘤学多学科治疗专委会青委会委员 四川省医促会肿瘤学多学科委员会抗肿瘤免疫治疗不良反应管理学术协作者组员 四川省免疫学会肿瘤免疫专业委员会委员 国家人事部三级英语口译证书持有者 手术、化疗、放疗、抗血管生成治疗在微卫星稳定（MSS）型和微卫星不稳定（MSI-H）型患者之间无较大区别。两型肠癌的治疗区别在于：MSI-H型患者可能伴有lynch综合征，需要筛查患者是否携带相关致病基因，若患者检测阳性则患者的父母、兄弟姐妹及子女也需同时筛查相关基因，并提供健康指导。 MSS型和MSI-H型肠癌对免疫治疗的敏感性不同。PD-1/PD-L1抑制剂通过活化免疫系统产生抗肿瘤的免疫反应，如活化细胞毒性T细胞。MSS型肠癌是冷肿瘤，意味着T细胞水平较低、免疫反应较弱，单纯使用免疫治疗疗效欠佳。MSI-H型肠癌属于热肿瘤，免疫治疗可达36%治疗有效率，但此型肠癌患者仅占比10%。瑞戈非尼是一个多靶点抗血管生成药物，其VEGFR、TIE-2、CSF-1R靶点对于改善肿瘤微环境具有重要作用。VEGFR参与血管正常化，可以提高肿瘤血液灌注和氧化、降低血管水肿和间质压力、抑制癌细胞脱落和浸润转移、增强免疫效应细胞的数量，从而增加免疫及放化疗药物的敏感性。其次，瑞戈非尼可以靶向TIE-2，作用于RAS轴，从而抑制MAPK、JAR细胞信号通路，进而减弱干扰素诱导的PD-L1表达。另外，瑞戈非尼可通过抑制CSF-1R耗竭肿瘤相关的巨噬细胞数量或改变其表型、降低抑制分子表达，从而影响肿瘤发生发展、改善免疫治疗疗效。瑞戈非尼联合PD-1单抗治疗的REGONIVO研究显示中位PFS达7.9个月，ORR达36%，其他类似研究也获得了积极的阳性结果。可见，瑞戈非尼联合PD-1单抗给患者带来了更多获益。 MSS型肠癌患者三线标准治疗方案应优先考虑瑞戈非尼联合PD-1单抗治疗，MSI-H型肠癌患者推荐在一线使用免疫治疗，部分患者可考虑联合抗血管生成的靶向药物治疗。此外，瑞戈非尼还可应用于肝癌一线索拉非尼治疗失败或耐药的患者作为二线治疗的标准药物，并可在二线治疗中适当联合免疫药物治疗。 沈焘 教授 副主任医师，硕士生导师，肿瘤学在读博士 美国Mayo Clinic访问学者 中国抗癌协会科普通讯员 云南省医师协会普外科医师分会青委副主任委员 云南省医师协会结直肠肿瘤专委会委员兼秘书 云南省抗癌协会大肠癌专委会委员兼秘书 云南省医学会肿瘤学分会结直肠学组组员兼秘书 云南省肿瘤诊疗质量控制中心肿瘤外科质控专业组组员兼秘书 中国肿瘤营养基层500强培训基地（云南基地）召集秘书 中国老年保健医学研究会肿瘤防治分会大肠癌专业会委员 云南省医学会肿瘤学分会青委 云南省医学会外科学分会青委 无论从患者接受程度、药物临床效果、用药花销等等角度考虑，瑞戈非尼都是一个适宜的多靶点药物。周爱萍教授的研究采用剂量滴定的方式，确定了瑞戈非尼120mg的有效持续剂量，患者中位OS达14-16.7个月，该研究结果对瑞戈非尼用于临床实践具有一定的指导意义。 酪氨酸激酶抑制剂（TKI）类药物容易引起手足综合征等药物不良反应，既往多通过生活护理或激素类药物降低手足皮肤反应的发生率。沈焘教授分享到，“我们的临床实践显示应用瑞戈非尼的患者发生手足综合征的比例并不高，既往有脑出血或颅内高压的患者发生高血压较为常见。若患者出现手足综合征，主要采用传统的方式进行处理：给予患者维生素，尤其是B组维生素口服治疗，同时对患者上下肢体的肢端适度保暖和保湿，患者手足综合征基本可得到一定程度恢复”。杨波教授最近的研究显示，烟酰胺可以逆转索拉非尼引起的手足皮肤反应，给临床治疗TKI类药物引起手足综合征的处理有一定的启示作用，期待未来有更多研究数据支持。 靶向药物和免疫药物联合应用是肿瘤治疗新兴的临床研究方向，联合应用的增效机制可能为TKI类药物可抑制肿瘤微环境的免疫逃逸。KEYNOTE-177研究评估了PD-1免疫检查点抑制剂用于MSI-H/dMMR的不可切除或转移性CRC患者。分析结果显示PD-1单抗单药一线治疗36个月OS率达到61%。临床实践中，主要根据患者基因检测结果判断是否需要靶向联合免疫治疗，若MSI-H/dMMR患者优选靶向联合免疫方案治疗；若为MSS/pMMR患者则不推荐联合治疗。 韩卫东教授：CRC肝转移可清除局部病灶患者推荐靶向联合治疗，用药安全性和疗效是CRC全程管理终点关注指标
徐红玉教授：MSI-H型肠癌对免疫治疗敏感性高，瑞戈非尼多靶点改善肿瘤微环境
沈焘教授：瑞戈非尼剂量滴定达最佳剂量，MSI-H/dMMR患者优选靶向联合免疫方案
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